Les experts ont exprimé leur inquiétude quant au nombre de décès évitables sur les tables d’opération du NHS après que les tubes respiratoires aient été mal insérés.
Officiellement, l’erreur tue en moyenne six personnes par an au Royaume-Uni, mais certains médecins expérimentés craignent que le véritable bilan ne soit beaucoup plus élevé.
Et les patients assez chanceux pour survivre à l’erreur se retrouvent souvent avec des lésions cérébrales qui changent leur vie.
Les inquiétudes selon lesquelles le problème est sous-déclaré ont incité une équipe de spécialistes britanniques et internationaux à élaborer de nouvelles directives pour les médecins afin d’essayer d’éliminer les erreurs et de sauver des vies.
Il fait suite au décès de Glenda Logsdail, une radiographe consultante du NHS de 61 ans, en août 2020.
Elle a subi des lésions cérébrales mortelles causées par un arrêt cardiaque lors d’une opération de routine pour une appendicite.
Les experts ont exprimé leur inquiétude quant au nombre de décès évitables sur les tables d’opération du NHS après que les tubes respiratoires aient été mal insérés (stock image)
Une enquête a imputé la tragédie à un médecin qui a inséré par erreur le tube censé entrer dans ses poumons, pour l’aider à respirer, dans son œsophage – le tuyau qui amène la nourriture à l’estomac.
Cela signifiait que les organes vitaux étaient privés d’oxygène, provoquant l’arrêt de son cœur en quelques minutes.
« Le problème suscite des inquiétudes croissantes », déclare le professeur Tim Cook, anesthésiste consultant au Royal United Hospitals Bath NHS Foundation Trust.
«La mort de Glenda Logsdail a ajouté à ces préoccupations et a conduit à la nouvelle orientation.
«Nous soupçonnons que les six décès par an ne sont pas exacts et qu’il y en a probablement plus. Le problème est qu’il n’y a pas de registre officiel des accidents ou des décès causés par cette erreur – mais plus vous la cherchez, plus vous la trouvez.
« Ces décès sont presque entièrement évitables et l’objectif des nouvelles directives est de réduire ces cas à zéro. »
De nombreuses opérations courantes impliquent une intubation, lorsqu’un tube est inséré dans la gorge et dans les voies respiratoires pour aider un patient à respirer sous anesthésie générale.
L’anesthésiste enfile d’abord un tube entre les cordes vocales et dans la trachée, qui se connecte aux poumons.
Cela fait suite au décès de Glenda Logsdail (photo de droite avec son mari Richard), un consultant en radiologie du NHS de 61 ans, en août 2020
Elle a subi des lésions cérébrales mortelles causées par un arrêt cardiaque lors d’une opération de routine pour une appendicite
Un ventilateur pompe ensuite l’oxygène à travers le tube et dans les poumons, avant d’extraire le dioxyde de carbone des voies respiratoires à travers le même tube.
Mais la trachée se trouve à proximité de l’œsophage, qui transporte la nourriture vers l’estomac.
Si le tube pénètre plutôt dans l’œsophage, cela signifie que l’air qui le traverse n’atteint pas les poumons et que le dioxyde de carbone ne peut pas s’échapper.
Dans la grande majorité des cas, les médecins remarquent immédiatement et corrigent le problème. Mais s’il n’est pas repéré dans les premières minutes, le cœur et les poumons du patient peuvent être tellement privés d’oxygène qu’ils déclenchent un arrêt cardiaque.
Ces décès sont presque entièrement évitables
Glenda Logsdail est décédée après que l’anesthésiste consultant expérimenté, le Dr Wael Zghaibe, n’a pas réussi à repérer son erreur lors d’une procédure à l’hôpital de Milton Keynes.
Une enquête a décrit la «panique et le chaos» dans la salle d’opération et a déclaré que le Dr Zghaibe était devenu «obsédé» par l’idée que le patient souffrait d’une sorte de réaction grave à l’anesthésie.
Dans une déclaration lors de l’enquête en 2021, la famille de Glenda a déclaré: “ Elle nous manque terriblement mais nous savons qu’elle serait heureuse que quelque chose de bien vienne de sa mort tragique et que personne d’autre ne traverse ce que nous avons dû traverser à travers comme une famille.
L’une des mesures demandées dans les directives – récemment publiées par l’Association of Anesthetics – est l’utilisation systématique de la laryngoscopie vidéo, où une sonde avec une caméra miniature à l’extrémité est utilisée pour insérer le tube.
Un autre cas tragique a impliqué la mort de Naomi Ryan, 46 ans, qui a subi un arrêt cardiaque mortel en 2019 lorsque des médecins de l’hôpital Charing Cross (ci-dessus) à Londres ont inséré le tube d’intubation de manière incorrecte, coupant ses voies respiratoires.
La caméra projette instantanément l’image sur un écran dans la salle d’opération afin que tout le personnel puisse voir que le tube est au bon endroit.
Le professeur Cook déclare: « La mesure réduit de trois fois le risque de placer le tube au mauvais endroit. »
Il a ajouté qu’il était possible que certains décès de patients par arrêt cardiaque sur la table soient attribués à des causes naturelles, alors qu’en fait, ils sont dus à un mauvais placement du tube d’intubation dans le tube alimentaire.
« Dans ces cas, nous pourrions ne jamais savoir qu’une erreur a été commise car le tube est retiré avant que quiconque puisse vérifier s’il était la cause de l’arrestation », ajoute-t-il.
Un autre cas tragique a impliqué la mort de Naomi Ryan, 46 ans, qui a subi un arrêt cardiaque mortel en 2019 lorsque les médecins de l’hôpital Charing Cross de Londres ont mal inséré le tube d’intubation, coupant ses voies respiratoires. Elle avait été admise pour une pneumonie sévère.
Les médecins avaient remarqué qu’un moniteur de dioxyde de carbone montrait qu’aucun CO2 ne sortait de ses poumons – un signe d’avertissement pour les voies respiratoires bloquées – mais ont supposé à tort que le gadget était défectueux.
L’Association of Anesthetics a demandé que des dispositifs à dioxyde de carbone soient utilisés avant toutes les opérations futures – pour vérifier que les tubes n’entravent pas le flux d’air – et s’il n’y a pas de sortie de dioxyde de carbone, alors le tube est presque certainement au mauvais endroit.
Les patrons de l’Imperial College Healthcare NHS Trust, qui gère Charing Cross, ont ordonné une formation supplémentaire pour tout le personnel impliqué dans l’intubation et mis en place des «équipes d’appel en cas d’urgence» pour être en alerte en cas d’arrêt cardiaque inattendu.
www.dailymail.co.uk
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