Un rapport «déchirant» sur une série d’échecs de maternité dans une fiducie du NHS frappée par un scandale sera publié demain.
Le personnel du East Kent Hospitals University NHS Foundation Trust a été averti de se préparer à des détails «déchirants».
On s’attend à ce qu’il décrive comment les nouveau-nés sont morts inutilement en raison de soins médiocres pendant plusieurs années.
Le rapport devrait également révéler comment les familles ont souvent été ignorées ou leurs préoccupations ignorées, alors que de précieuses leçons n’ont pas été apprises par la fiducie.
East Kent Hospitals University NHS Foundation Trust a admis des échecs dans le cas de Harry Richford (photo ci-dessus, avec ses parents Tom et Sarah Richford), décédé quelques jours après son accouchement d’urgence en novembre 2017
Les familles des bébés qui ont reçu des soins médiocres à la fiducie seront les premières à lire les résultats. Parmi eux devraient figurer les parents d’Archie Batten, décédé en septembre 2019 au QEQM. Sur la photo, Rachel Higgs et Andrew Batten avec Archie
Sur la photo ci-dessus, les dix NHS Trusts avec les taux de césarienne les plus bas de l’année jusqu’en mars 2021, les derniers disponibles. Il y avait cinq fiducies qui avaient des taux de césarienne inférieurs à Shrewsbury et Telford, qui étaient au centre du plus grand scandale de maternité en Grande-Bretagne. Une enquête dévastatrice de cinq ans a statué que l’obsession de la fiducie pour les «naissances normales» contribuait aux échecs. * Les données officielles du NHS indiquent que le taux à Royal Cornwall est de 15%, mais la fiducie conteste ces statistiques
Le directeur général du East Kent Hospitals University NHS Foundation Trust a envoyé un e-mail au personnel avant la publication du rapport, qui a été retardé après le décès de la reine.
Tracey Fletcher a averti ses collègues de s’attendre à un « rapport déchirant qui aura un impact profond et significatif sur les familles et les collègues, en particulier ceux qui travaillent dans les services de maternité ».
Le Dr Bill Kirkup, qui a également présidé l’enquête sur les décès de mères et de bébés à Morecambe en 2015, a dirigé l’examen impliquant plus de 200 familles.
East Kent gère de grands hôpitaux, avec ses principaux services de maternité à l’hôpital Queen Elizabeth The Queen Mother (QEQM) à Margate et à l’hôpital William Harvey à Ashford.
La famille du bébé Harry Richford, décédé une semaine après sa naissance au QEQM en 2017, a longtemps fait campagne pour obtenir des réponses après avoir déclaré que leurs préoccupations avaient été à plusieurs reprises écartées par les directeurs d’hôpitaux.
La fiducie a été condamnée à une amende de 733 000 £ l’année dernière pour des échecs dans les soins de Harry après avoir subi des lésions cérébrales.
Une enquête précédente a jugé que sa mort était «entièrement évitable» et a trouvé plus d’une douzaine de sujets de préoccupation, y compris des échecs dans la façon dont un médecin «inexpérimenté» a effectué l’accouchement, suivis de retards dans sa réanimation.
Une sage-femme a décrit la «panique» lors des tentatives de réanimation de Harry, tandis qu’une infirmière a déclaré que la scène était «chaotique».
Après la mort de Harry, l’East Kent Trust a enregistré sa mort comme « attendue » et n’a pas informé le coroner.
Seuls les efforts de la famille de Harry ont finalement porté sa mort à l’attention du coroner Christopher Sutton-Mattocks.
En octobre dernier, la Commission de la qualité des soins (CQC), qui inspecte les hôpitaux, a de nouveau exprimé ses inquiétudes concernant la confiance, qu’elle a classée à plusieurs reprises comme «nécessitant une amélioration».
Il a déclaré que lors des inspections inopinées de juillet 2021, il n’y avait pas assez de sages-femmes et de personnel de soutien à la maternité pour assurer la sécurité des femmes et des bébés.
Les inspecteurs ont déclaré que le personnel se sentait épuisé, stressé et anxieux, tandis que certaines sages-femmes communautaires avaient pris du travail supplémentaire dans les unités aiguës, ce qui signifiait qu’elles travaillaient parfois 20 heures par jour.
L’un des bébés, né de l’art East Kent Hospitals University NHS Foundation Trust, a vécu cinq jours avant d’être classé comme mort-né
En 2020, la Direction des enquêtes sur la sécurité des soins de santé (HSIB), qui enquête sur les dommages du NHS, a expliqué comment, malgré les avertissements répétés de ses enquêteurs, aucune amélioration n’a été apportée aux soins de maternité au sein de la fiducie.
Le HSIB a commencé à travailler avec les maternités d’East Kent en 2018 et a identifié des « risques de sécurité récurrents », notamment sur la façon dont les lectures CTG ont été interprétées, la réanimation des bébés, la reconnaissance de la détérioration des mères et des bébés et la volonté du personnel de faire remonter leurs préoccupations à des médecins plus expérimentés. .
À partir de décembre 2018, le HSIB a déclaré qu’il « s’engageait fréquemment » avec la confiance au sujet de ses préoccupations, mais qu’il continuait à voir les mêmes choses se produire.
En août 2019, il a demandé à la fiducie de se référer elle-même au CQC et aux patrons régionaux de la santé.
Les familles des bébés qui ont reçu des soins médiocres à la fiducie seront les premières à lire les conclusions de l’enquête du Dr Kirkup.
Parmi eux devraient figurer les parents d’Archie Batten, décédé en septembre 2019 au QEQM.
Un coroner a statué qu’il était décédé de causes naturelles «contribuées à la négligence» et «d’un échec grave».
Comment bébé Harry est mort sept jours seulement après le début de sa vie
Après son arrivée à l’hôpital le 2 novembre 2017, Mme Richford a reçu un médicament pour accélérer le travail sur une période de 10 heures – une décision qui a été critiquée par le coroner, car elle a hyperstimulé Harry.
Elle a été transportée d’urgence au théâtre pour une césarienne d’urgence après que Harry ait commencé à montrer des signes de détresse, et les médecins ont essayé d’accoucher avec des forceps avant d’effectuer une section d’urgence.
Harry aurait dû être livré dans les 30 minutes, mais a été livré après environ 92 minutes.
Une enquête précédente a jugé que la mort de Harry était «entièrement évitable» et a trouvé plus d’une douzaine de sujets de préoccupation. Sur la photo, les parents de Harry, Tom et Sarah Richford
Le registraire suppléant, le Dr Christos Spyroulis, décrit par le coroner comme « inexpérimenté », a livré Harry à 3h32 du matin.
Il est apparu lors de l’enquête qu’il n’y avait aucune trace du médecin évalué et il avait déclaré qu’il n’avait pas été interrogé sur son niveau d’expérience.
L’infirmière du personnel, Laura Guest, avait décrit la scène comme «chaotique», ajoutant qu’elle «n’avait pas l’impression qu’elle était fortement dirigée».
La réanimation a commencé après la naissance d’Harry « silencieux et souple » et ne bougeant pas.
Harry est décédé le 9 novembre après le retrait de son système de survie.
www.dailymail.co.uk
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