Quarante-cinq bébés sont morts inutilement au East Kent Hospitals Trust, un examen accablant révélé aujourd’hui alors que les enquêteurs ont déchiré une série d’échecs «déplorables» du personnel du NHS.

Les familles touchées ont décrit avoir été «ignorées, rabaissées et blâmées», les mères se sentant coupables d’incidents tragiques.

Mais ce n’est pas le seul scandale de maternité à secouer le NHS. Et ce n’est même pas le premier cette année.

Le Dr Bill Kirkup, président de l’enquête, a mené une enquête étrangement similaire sur les décès évitables de bébés à Morecambe Bay, qui s’est terminée en 2015. Avec une culture toxique entre le personnel en partie blâmée.

Fait révélateur, il a déclaré lors de la conférence de presse d’aujourd’hui, où « des détails déchirants sur le scandale de l’East Kent ont émergé, qu’il « Je n’imaginais pas que je serais de retour pour rendre compte d’un ensemble de circonstances similaires sept ans plus tard ».

Il y a à peine sept mois, le plus grand scandale de maternité de l’histoire du NHS a été dévoilé après qu’une enquête sur Shrewsbury et Telford Hospital NHS Trust a révélé que 201 bébés et neuf mères sont décédés au cours de deux décennies de soins épouvantables.

Il a constaté que des soins de qualité inférieure et des pratiques défensives entraînaient la mort inutile de bébés.

Une enquête distincte sur un catalogue d’échecs est également en cours aux hôpitaux universitaires de Nottingham. Des dizaines de familles se sont plaintes de la mort ou de blessures de bébés et de mères.

Baie de Morecambe

Le rapport sur la baie de Morecambe a été dirigé par le Dr Bill Kirkup, l’homme à l’origine de la nouvelle enquête sur l’est du Kent.

Son équipe a découvert que 11 bébés et une mère sont décédés à la suite d’un mélange mortel d’échecs choquants dans une maternité «gravement dysfonctionnelle» à l’hôpital général de Furness à Barrow, Cumbria.

Une combinaison de médecins en conflit, d’une obsession pour l’accouchement «naturel» et d’un groupe de sages-femmes soudées qui se sont surnommés «les mousquetaires» ont contribué à une «chaîne d’événements pénibles» qui a entraîné des dommages évitables aux mères et aux bébés.

L’enquête a couvert des incidents survenus à l’hôpital entre 2004 et 2013 et a révélé une série de défaillances « à tous les niveaux » – de la maternité aux responsables de la régulation et du contrôle de la confiance qui gère l’unité.

Le rapport final, publié en 2015, a critiqué la compétence clinique du personnel, une culture «eux et nous» entre sages-femmes, obstétriciens et pédiatres et une poursuite trop zélée de l’accouchement naturel «à tout prix» par un petit groupe de sages-femmes dominantes.

Il a également suggéré que lorsque les bébés mouraient, les sages-femmes conspiraient pour dissimuler les échecs.

Les inquiétudes au Trust sont apparues au premier plan grâce à la campagne de la famille Joshua Titcombe.

Joshua n’avait que neuf jours lorsqu’il est décédé en 2008 d’une infection qui aurait dû être traitée par des antibiotiques mais ne l’a pas été, déclenchant une longue lutte pour la vérité par sa famille.

Dans ses commentaires à l’époque, le Dr Kirkup a fait l’éloge des «familles diligentes et courageuses» qui avaient «refusé avec persistance d’accepter ce qu’on leur disait» par le personnel hospitalier.

Et prophétiquement, il a dit qu’il était essentiel que d’autres fiducies tirent des leçons de la baie de Morecambe pour éviter des tragédies similaires à l’avenir.

« Il est vital que les leçons, désormais évidentes, soient apprises et mises en pratique, notamment par d’autres fiducies qui ne doivent pas croire » que cela ne peut pas arriver ici «  », a-t-il déclaré.

« Si ces leçons ne sont pas suivies d’effet, nous sommes destinés tôt ou tard à ajouter de nouveau à la liste des noms. »

Shrewsbury et Telford

Une enquête accablante de cinq ans, publiée en mars de cette année, a révélé que 201 bébés et neuf mères sont morts inutilement au cours de deux décennies de soins épouvantables au Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust.

L’enquête a examiné des cas impliquant 1 486 familles, principalement de 2000 à 2019, et a révélé que des «erreurs répétées dans les soins» avaient entraîné des blessures aux mères ou à leurs bébés.

Des bébés ont subi des fractures du crâne, des fractures ou ont développé une paralysie cérébrale après des accouchements traumatiques au forceps, tandis que d’autres ont été privés d’oxygène ou ont subi des lésions cérébrales qui ont changé leur vie.

Dans un cas, les nettoyeurs ont mis en boîte des informations vitales qui étaient stockées sur des post-it, ce qui a entraîné des « conséquences tragiques pour un nouveau-né et sa famille ».

Il a également constaté que dans certains cas, les mères avaient été blâmées pour leur propre mort.

Donna Ockenden, la sage-femme principale à l’origine de l’enquête cinglante, a déclaré que l’organisation « n’avait pas enquêté, n’avait pas appris et n’avait pas réussi à s’améliorer ».

Elle a ajouté: « Cela a entraîné des tragédies et des incidents qui ont changé la vie de tant de nos familles. »

Il a été constaté que le personnel avait peur de parler des erreurs dues à la «culture de sape et d’intimidation», tandis que les patrons ignoraient les parents qui s’inquiétaient de la façon dont ils étaient traités.

Il y avait des problèmes avec la dotation en personnel, la gestion de la sécurité des patients, la participation des patients et des familles aux soins et aux enquêtes, ainsi que les processus de plaintes.

Les médecins ont également découragé les césariennes dans le cadre d’une campagne visant à augmenter les taux de natalité dits «naturels», qui, selon Mme Ockenden, «ont entraîné la mort de nombreux bébés pendant l’accouchement ou peu de temps après».

Les autorités sanitaires externes n’ont pas enquêté de manière adéquate sur les incidents graves, les familles elles-mêmes se voyant refuser l’accès aux examens de leurs soins.

Comme le Dr Kirkup dans son enquête sur la baie de Morecambe, Mme Ockenden a averti que les échecs à Shrewsbury et Telford n’étaient pas uniques.

Mme Ockenden a énuméré 15 mesures «immédiates et essentielles» que chaque maternité du NHS doit suivre, notamment une meilleure formation et une meilleure communication avec les familles.

Elle a averti que les femmes enceintes ne pourront pas accoucher en toute sécurité tant que ses recommandations du rapport ne seront pas mises en œuvre.

Hôpitaux universitaires de Nottingham

Les conclusions d’un autre scandale de maternité du NHS devraient être publiées dans les 18 prochains mois.

Mme Ockenden, la sage-femme à l’origine du rapport cinglant sur Shrewsbury et Telford, mène actuellement une enquête sur des rapports faisant état de mauvais soins aux mères et aux bébés au Nottingham University Hospitals NHS Trust.

Sa nomination a fait suite à la réaction des parents au sujet de l’examen précédent du service de santé dans le Trust, que les critiques craignaient de ne pas être vraiment indépendant.

La nouvelle enquête a été lancée en septembre et examinera les événements d’avril 2012 à nos jours.

Au moins neuf bébés et trois mères seraient décédés au cours des trois dernières années à la fiducie, qui gère 15 hôpitaux dans les Midlands.

Il avait déjà versé des millions de livres sur 30 décès de bébés et 46 nourrissons dont le cerveau a été endommagé.

La version finale du rapport devrait être publiée en mars 2024, mais cela pourrait faire l’objet d’une prolongation en fonction des preuves reçues.